智慧邵阳县4月21日为深入贯彻落实党中央、国务院和省委省政府、市委市政府关于加强医保基金监管工作的重要决策部署，深入巩固　２０２１年全县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治（以下简称“集中整治”）工作成果，根据省集中整治办《关于印发＜湖南省开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作方案＞的通知》、市集中整治办《关于印发＜邵阳市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作方案＞的通知》要求，决定组织开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”，制定本工作方案。

一、工作时间

２０２２年４月至２０２２年９月。

二、工作目标

全面分析梳理２０２１年集中整治工作进展与成效，压实各相关职能部门医保基金监管领导责任、主体责任及工作责任，深入巩固工作成果，持续破解问题困难。建立集中整治问题台账，逐一对账销号，实现问题全面清零，确保问题全面彻底整改；聚焦重点，开展基层医疗机构等重点领域专项整治，实施精准打击与专业引导，探索医保基金监管重点风险领域综合治理模式；研判风险隐患，全面布防布控，探索建立基金监管重大风险防控长效机制。要通过整改清零一批矛盾焦点问题，及时止损基金、修复制度漏洞；严厉查处打击一批诈骗医保基金违法犯罪典型案例，持续巩固高压震慑氛围；建设完善一批监管制度，持续推进基金监管制度体系改革，深度净化医保基金运行环境，坚决捍卫医保基金安全，促进全县医疗保障制度健康可持续发展，为全面实施“三兴三区”战略、全力打造“四大增长极”做出新的更大贡献。

三、重点内容

（一）全面整改发现的问题。对标对表集中整治１２个子方案，全面梳理集中整治相关问题台账，特别是省级、市级督导检查、市委专项巡察、市级交叉检查、县审计检查发现的问题，对尚未整改到位问题单独列账管理。严格对标巡察和审计问题整改工作标准，明确整改责任部门、责任人及整改时限，采取切实整改举措，确保所有问题全面彻底整改。

（二）重点领域专项整治。严格落实《国家医保局　公安部　国家卫生健康委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（医保函〔２０２１〕２２４号），医保与卫健、公安紧密联动，聚焦医保定点四类机构（基层医疗机构、医养结合机构、社会办医疗机构、零售药店）、三个专科（基因检测、血液透析、精神疾病）和一个重心（医保经办中心，含委托代办机构），深入开展重点领域诈骗医保基金违法行为专项整治，实施精准打击与专业引导，探索重点风险领域综合治理模式，深化打击欺诈骗保工作的广度与深度。

（三）建立基金监管长效机制。深入研判当前医保基金监管风险隐患，全面布防布控管理，重点探索建立防控“挤占挪用医保基金”“内控不严监守自盗”“‘三假’诈骗医保基金”“审核把关不严违规支付医保基金”“过度医疗浪费医保基金”“医保基金运行系统性风险”等基金监管长效机制。

四、工作步骤

（一）安排部署（４月初）。制定全县集中整治“回头看”工作方案，组织召开集中整治“回头看”工作部署会。

（二）宣传发动（４月底前）。制定宣传月活动方案，开展２０２２年基金监管集中宣传月活动，加强对《医疗保障基金使用监督管理条例》《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》等相关法律法规和政策的宣传，公布投诉举报电话及邮箱，公开征集问题线索，在官网或微信公众号通报违法违规典型案件，大力开展“回头看”宣传造势工作。

（三）自查整改（５月底前）。一是集中整治发现问题整改。县集中整治协调机制办梳理印发县集中整治重点问题类型与分类整改要求。完成集中整治各类问题梳理汇总，建立未整改完成问题台账，明确整改责任与举措、完成时限，严格对标对表巡察审计问题整改标准，全面切实整改。二是重点领域自查整改。县集中整治协调机制办梳理印发重点领域重点问题，并细化问题清单，组织医保定点医药机构、医保经办机构开展自查整改。其中，定点医药机构重点自查违法违规使用医保基金问题，主动退还违法违规资金；医保经办机构重点自查整改日常审核、稽核薄弱环节与问题。组织开展重点领域稽核检查，原则上大数据筛查全覆盖，重点疑点医疗机构检查全覆盖。

（四）监督检查（４月到８月）。

１．重点领域专项整治（４月至６月）。以属地管理为原则，按照市“四位一体”管理办法的要求，对县内重点领域开展专项整治。重点领域包括医保定点四类机构（基层医疗机构、医养结合机构、社会办医疗机构、零售药店）、三个专科（基因检测、血液透析、精神疾病）和一个重心（医保经办中心，含委托代办机构）。

２．配合做好上级检查工作（６月下旬至８月底）。要做好迎检准备工作和辖区内被检医药机构、经办机构的后续处理工作，认真做好相关工作台账、资料的收集汇总并整理成册。

（五）建立长效机制（８月底前）。一是建立基金监管风险防控长效机制。针对集中整治发现的问题，结合我县医保基金监管工作实际，采取完善政策、强化协议管理、强化日常监管稽核等综合举措，建立地方相关医保基金监管风险防控长效机制。二是探索基金监管重点风险领域综合治理模式。梳理研判相关重点领域普遍性问题及风险隐患，持续加大日常稽核与监管检查力度，进一步完善政策，深入探索医保基金监管重点风险领域综合治理模式。

（六）总结评估（９月底前）。县集中整治协调机制办根据上级检查组验收情况及专项整治开展情况，全面总结全县集中整治工作，组织评选先进单位及个人报市集中整治协调机制办予以通报表彰。

五、工作要求

（一）高度重视，强化组织。进一步提高思想认识，切实履职尽责，明确责任分工，层层压实责任，确保集中整治“回头看”工作取得实效。进一步加强集中整治工作协调机制办公室力量，强化部门协同，完善医保、卫健、公安等部门间线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制，加强与纪检监察部门沟通会商力度，加快构建部门联动、同频共振的综合监管体制。要聚焦当前阶段监管力量薄弱问题，积极引入第三方服务，有效补充“回头看”工作中的专业力量，提高工作的精准性、实效性。

（二）坚持问题导向，务求工作实效。坚持问题导向，把问

题解决作为最终目标。要奔着问题去、盯着问题改，通过一个个问题的解决务求工作实效。要深入研判集中整治工作中发现的问题，精准发力，着力以“小切口”解决“大问题”，深入破解医保基金监管系列老大难问题，加快推进医保基金监管制度体系改革，切实为参保群众守护好“看病钱”“救命钱”。

（三）强化宣传引导，营造良好氛围。要结合２０２２年基金监管集中宣传月活动，大力开展“回头看”宣传造势工作。畅通各级举报投诉渠道，用好举报奖励利刃，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监管合力。要进一步加大对查处的典型案例曝光力度，强化警示教育，引导定点医药机构、参保对象自觉知法、守法，共同维护良好的医保基金安全运行环境与医疗卫生秩序。

（四）严肃工作纪律，严格考核问责。对集中整治“回头看”工作不落实，推诿塞责的，严肃追究相关责任；对因工作不到位、不落实引起重大欺诈骗保事件的，一案双查，在查处直接责任人同时，依纪依法追究主体责任、领导责任，以严肃问责确保“回头看”工作取得实效。

（五）创新方式方法，注重工作实效。要结合“清廉医保”建设，坚持刀刃向内，加强医保系统党风廉政建设；要结合“法治医保”建设，以法治理念推进工作开展；要结合“诚信医保”建设，对严重违规的两定医药机构和医保医师要纳入黑名单；要结合”智慧医保”建设，强化智能监管，提高工作效率。

（编辑：朱洲钰）